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Síndrome Compartimental Abdominal

7/20/2012

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A síndrome de compartimento do abdome (SCA) é definida como um conjunto de disfunções
orgânicas, decorrentes do aumento da pressão intra-abdomina (PIA), prontamente revertidos pela descompressão da cavidade abdominal. Clinicamente, observa-se um abdome distendido e tenso, aumento da pressão inspiratória, hipercapnia
refratária às manobras ventilatórias, bem como hipoxemia refratária à administração de oxigênio e oligúria, que será o tema de discussão da aula de hoje.
O aumento de volume de qualquer uma das estruturas abdominais pode resultar em elevação da PIA. Elevações clinicamente significativas são mais comuns nas grandes hemorragias abdominais. No trauma, vários fatores podem atuar simultâneamente, com adição de seus efeitos. Lesões extensas das vísceras parenquimatosas resultam num sangramento profuso e no choque hemorrágico. Traumas dos grandes vasos estão, usualmente, associados a hematomas retroperitoneais volumosos, que elevam a PIA. Ademais, muitas lesões extensas dos órgãos abdominais, em pacientes profundamente chocados, podem exigir o uso do “empacotamento” temporário das vísceras com compressas. O edema das alças intestinais é comum na vítima de trauma e pode resultar da isquemia e reperfusão e da evisceração peroperatória
prolongada. Esta leva ao edema pelo estiramento dos vasos sangüíneos e linfáticos do mesentério. Some-se a estes fatores, o edema do retroperitônio e a ascite aguda, conseqüentes à isquemia e reperfusão e à ressuscitação com grandes volumes de soluçõescristalóides.
A SCA também vem sendo descrita nas seguintes situações: insuflação peritoneal durante cirurgia laparoscópica, transplante renal e hepático, sangramento intra-abdominal, pós-operatório, utilização da vestimenta pneumática antichoque, complicações da cirurgia do aneurisma da aorta abdominal, grandes tumores abdominais. A ascite também tem sido
apontada como causa de SCA. Embora a SCA  seja rara em UTIs neurocirúrgicas como a USAN, sabemos claramente os efeitos deletérios da elevação da PIA sobre o encéfalo.
Veja o caso clínico abaixo:
Um homem de trinta e três (33) anos sofreu queda e apresentava tórax flácido e pneumotórax, trauma cranioencefálico
(múltiplas contusões focais, hemorragias parenquimatosas) e trauma abdominal (pequena laceração do lobo direito do
fígado, à tomografia computadorizada) tratado conservadoramente. O paciente foi tratado com suporte ventilatório mecânico inavsivo.
No sexto pós-operatório, apresentou grande distensão abdominal, piora dos parâmetros gasométricos e hemodinâmicos, aumento da pressão intracraniana (PIC),  queda da pressão de perfusão cerebral e aumento da drenagem de líquido
cerebrospinhal, visto claramento em um dreno intraventricular (DVE). Nova tomografia computadorizada não mostrou alterações novas do encéfalo.
O paciente foi submetido à laparotomia exploradora e o abdome mantido “aberto”. Procedimento conhecido como LAPAROTOMIA DESCOMPRESSIVA, conforme apresentamos na vídeo-aula ministrada por Dr. Flavio Monteiro. Houve reversão imediata do quadro de hipertensão intra-craniana, com melhora do estado hemodinâmico e da respiração, melhora do débito urinário e aumento da pressão de perfusão cerebral, uma vez que a PIC caiu e a PAM aumentou.
O paciente recobrou a consciência oito dias após a laparotomia descompressiva.
Os mecanismos pelos quais o aumento da PIA afeta a pressão intracraniana permanecem obscuros, mas parece que o "engurgitamento venoso" que ocorre em todo o organismo poderia justificar. Este engurgitamento venoso reduziria a drenagem venosa do cérebro, o que elevaria a PIC, o mecanismo seria semelhante ao de pôr o paciente em posição de trendelemburg, manobra esta que eleva a PIC de forma expressiva justamente por redução da drenagem venosa encefálica. Esperamos que gostem dessa breve aula de 25 minutos e que postem comentarios e duvidas aqui no blog ou nos envie para info@usanhr.org.
 Imagem
Caso de Síndrome Compartimental Abdominal com repercussões sobre a pressão Intracraniana.
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Video de Cirurgia de Decorticação Pulmonar/ PLEURAL DECORTICATION - SURGERY

11/15/2011

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_Empiema / Decorticação Pulmonar

                                                                                                              Prof. Fernando Ramos, RN MSc
O que é isso?
Empiema é a infecção no espaço pleural. O espaço pleural é o espaço potencial entre o pulmão e a parede torácica. O desenvolvimento do empiema e' o resultado da infeccåo do  líquido no interior do espaço pleural, e a deposição de material protéico e fibrina, infectados, na superfície do pulmão e da parede torácica. O material infectado depositado sobre o pulmão é chamado de casca pleural.

O espaço pleural normalmente tem uma superfície úmida, permitindo que a expansão e contração do pulmão  deslize suavemente sobre o interior da parede torácica. Em circunstâncias normais, não há quantidade significativa de fluido no espaço pleural. O pulmão é normalmente completamente expandido dentro do torax. Quando um empiema está presente, o pulmão é comprimido pela presenca do líquido no espaço pleural. O pulmão torna-se "preso" dentro do material, tornando-o incapaz de se expandir.

O que causa um empiema pleural?
A maioria dos empiemas começa como uma pneumonia. Alguns pacientes com pneumonia desenvolvem derrame pleural parapneumonico. Na maioria dos pacientes, a efusão pleural se resolve quando a pneumonia é tratada. Em alguns pacientes o derrame torna-se infectado. Uma efusão pleural infectada é chamado de empiema. O empiema
tem dois componentes: o líquido no espaço, geralmente pus e os depositos fibrinosos - as cascas pleurais depositadas sobre o pulmão e parede torácica.
A grande maioria dos empiemas não responde aos antibióticos, os empiemas tambem nao sao auto-limitados, ou seja nao se resolvem por conta própria. A grande maioria requerem exploração cirúrgica e drenagem.  (veja o video abaixo)

Outras causas de empiema são infecções secundárias distantes associados a um derrame pleural benigno, por
exemplo, um paciente com insuficiência cardíaca pode desenvolver um derrame pleural. O mesmo paciente pode
desenvolver uma infecção do trato urinário. Bactérias da infecção do trato urinário podem, por via hematogenica,
infectar o derrame pleural, resultando em um empiema mais tarde.

Uma causa relativamente rara de empiema nos Estados Unidos é a tuberculose. Empiemas tuberculosos
estão associados com tuberculose pulmonar, muito mais com que focos distantes.

Como é tratado?
Na presença de pneumonia, a base do tratamento do empiema é a antibioticoterapia voltada para a propria pneumonia. Em conjunto com os antibióticos, o fluido infectado deve ser drenado, e os  debris da "casca pleural" devem ser removidos das paredes do pulmão e do tórax.

Se o processo for diagnosticado cedo, um procedimento minimamente invasivo - a toracoscopia (VATS) - pode
ser considerado. Através de minúsculas incisões, sob orientação endoscópica, o líquido é drenado e as cascas pleurais removidoas da superfície da parede do pulmão e do tórax. Dois ou três drenos torácicos são deixados no espaço pleural. Eles geralmente são removidos 4 a 7 dias após a cirurgia.

Se o processo for descoberto mais tardiamente e a quantidade e densidade da casca pleural exceder a capacidade da toracoscopia em removê-lo, uma toracotomia sera necessária. No momento da toracotomia, uma incisão de aprox. 5 a 6 polegadas é realizada na parede torácica. O fluido infectado é removido e é enviado para análise. A casca é cuidadosamente removida (pleura visceral) do pulmão e (pleura parietal) da parede torácica.
O pulmão é novamente re-expandido. Vários drenos poderão ser introduzidos e permanecer no local por 4-7 dias.
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WAKE UP and BREATHE !

11/10/2011

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A edição de 12 de janeiro de 2008 da revista The Lancet  publicou os achados de um estudo sobre pacientes sedados e ventilados mecanicamente em UTI. Esse clássico estudo mostrou que quando se interrompia diariamente a sedação destes pacientes, abordagem até então pouco utilizada na maioria das unidades de medicina intensiva, os benefícios desta estratégia para os pacientes eram incríveis.
O estudo foi realizado no Saint Thomas Hospital - The Awakening and Breathing Controlled (ABC) trial - e foi o primeiro estudo que mostrou redução na mortalidade com MENOS sedação. Os pacientes que participaram do protocolo "acorde e respire" permaneceram, em média, quatro dias a menos internados em UTI e três dias a menos em ventilação mecânica que os pacientes do "protocolo-padrão" - abordagem infelizmente ainda comum em muitas UTIs brasileiras (marter o paciente sedado ad eternum).
Estimativas apontam que para cada sete (07) pacientes onde seja adotada a estratégia do ABC (Awake and Breathe Controlled trial), uma vida é salva por ano segundo Wes Ely, M.D., M.P.H., professor of Medicine at Vanderbilt University, um dos pesquisadores responsáveis pelo estudo.
Via de regra, pacientes são tipicamente sedados em UTI como uma forma de mantê-los mais confortáveis e seguros. A equipe de fisioterapia é responsável por realizar testes diários que avaliem a capacidade do paciente de ventilar espontaneamente e, se possível, "respirar" espontaneamente (um processo conhecido como interrupção da ventilação mecânica, mais abrupto e em tese, mais eficiente que o famigerado "desmame" da ventilação mecânica) sem a assistência ventilatória mecânica. Também cabe à equipe de enfermagem a responsabilidade sobre o controle do nível de sedação. Perguntas do tipo: "posso suspender a sedação hoje?' ou "o paciente precisa permanecer sedado hoje?" devem fazer parte do check-list dos enfermeiros intrensivistas. Uma das grandes vantagens deste estudo foi envolver os fisioterapeutas e enfermeiros no processo de "despertar e respirar" diário dos pacientes.

Vanderbilt coordenou este trabalho, que envolveu 336 pacientes internados em UTI em quatro grandes centros médicos nos EUA : Saint Thomas Hospital, University of Chicago Hospitals, Hospital of the University of Pennsylvania e Penn Presbyterian Medical Center.


“Wake up and breathe” for patients with respiratory failure
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2808%2960619-4/fulltext


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“Prone Position” na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (ARDS): Qual o Papel do Enfermeiro?

8/18/2011

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Uma das principais causas de morte nas UTI é a ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), sendo que em doentes politraumatizados, esta é responsável por um aumento da mortalidade e morbidade além do tempo de permanência em UTI. Neste grupo de doentes, os fatores que mais contribuem para o desenvolvimento de ARDS são, o edema pulmonar relacionado com o traumatismo direto do parênquima, transfusões de hemoderivados (TRALI), fraturas múltiplas, imobilização e ativação dos mediadores químicos em resposta à SIRS ou sepse.

A ARDS surge como uma consequência da lesão pulmonar devido à resposta inflamatória do hospedeiro e libertação incontrolada dos mediadores inflamatórios. Desta lesão resulta a destruição da barreira alvéolo-capilar e consequente excesso de líquido no interstício e no espaço alveolar. Ocorrem, assim, redução das trocas gasosas, da complacência pulmonar (pulmão duro) e aumento da pressão arterial pulmonar.

O enfermeiro, como elemento da equipa multidisciplinar, é aquele que mais tempo permanece junto do doente e aquele que se encontra numa posição privilegiada na prestação de cuidados. Entre o suporte ventilatório e cinesioterapia respiratória, surge uma outra terapia que se tem revelado eficaz, embora ainda sem evidência suficiente, o posicionamento intermitente em decúbito ventral (Intermittent Prone Position).  Esta, apresenta resultados satisfatórios, na medida em que:

  • melhora as trocas gasosas;
  • torna a ventilação alveolar mais uniforme;
  • proporciona o recrutamento alveolar nas regiões dorsais;
  • melhora a drenagem postural;
  • melhora a Redistribuição da perfusão para zonas pulmonares dependentes, edematosas
Dentro desta temática deixo um artigo recente do Journal of Trauma Nursing, acerca do papel e responsabilidades do enfermeiro ao implementar esta terapia e uma publicação de 2002 da American Association of Critical-Care Nurses, onde apresentam dois estudos de caso interessantes.

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    Gerenciado por:

    Dr. Flavio Monteiro  de Oliveira Jr, Médico intensivista da USAN
    e
    Dr. Fernando Ramos Gonçalves, Enfermeiro intensivista da USAN.


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